病院・地域を問わず、多職種連携による栄養サポートは、国の医療政策として推進されている。今回取材に伺った日本赤十字社武蔵野赤十字病院では、13名（2020年4月現在）の管理栄養士が、低栄養予防や一人ひとりの患者の状態に適した栄養指導にあたっている。急性期病院である同院においても高齢患者の占める割合は多く、栄養状態の改善が必要な低栄養患者も少なくない。エネルギーアップのためにONS(経口栄養補助食品)も導入しているが、小食や食べ慣れないものを敬遠しがちな高齢者の栄養状態改善は、ONSをもってしても一筋縄ではいかないようだ。同院で管理栄養士として外来患者の栄養指導に当たっている原純也先生（日本栄養士会理事）は、栄養課課長という立場上、栄養管理にまつわる院内業務の効率化やコスト削減といった課題にも対応しなければならない。その模索の中で中鎖脂肪酸（MCTオイルとして導入）が高齢患者の低栄養対策として目に留まり、現在では同院の栄養管理に不可欠なものとなっている。MCTオイルの活用によるメリットを、原先生にお聞きした。
PROFILE
公益社団法人日本栄養士会 常任理事、日本赤十字社武蔵野赤十字病院 医療技術部栄養課課長 管理栄養士
原 純也先生
加齢に伴う身体機能の低下は喫食量の低下を招き、必要エネルギー量が不足するために低栄養状態に陥りやすい。さらに個別の様々な要因（疾患、活動量、家族構成、経済力、他）が重なりフレイルサイクルから抜け出せなくなると、日常生活にも支障をきたす。
1日の必要エネルギー量を考慮して、3度の食事メニューが考えられているが、喫食量が少なければ必要エネルギー量を満たせない。そこで、食事量を半分に減らしたハーフ食を提供しつつ、完食の達成感を目指し、不足分をONS追加で補うケースが一般的になっている。
「低栄養状態を改善するため、栄養アセスメントに基づいて不足する栄養量をONSで補う、それ自体は間違っているわけではありませんし、私たちが主治医に提案することもあります。ただ、“200kcal不足しているからこれを1本追加しよう”と、足りない分の数字合わせをするだけなら、管理栄養士でなくてもできます。その患者の喫食量から摂取エネルギー量を算出し、不足する量や食べられない理由も探ったうえで、対応法の一つとしてONSが提案されるのが、適切な栄養管理のプロセスです。そのプロセスをたどるためにこそ、管理栄養士の存在意義があるのだと思います。全量摂取が難しいのにONSゼリーが追加されるような、現状に合わないちぐはぐなことも以前はありました」と栄養課課長の原純也先生は語る。
さらに“低栄養状態なら高栄養のものを提供すればよい”というわけではないことも指摘する。
「カツカレーが好物でも、体調を崩して食欲がないと、あっさりした刺激の少ないものが欲しくなります。その感覚を栄養管理では忘れないでほしいのです」と、過不足の数字合わせではないことを強調された。
数字合わせではない栄養管理を突き詰めていくと、個々の患者のニーズに応えるため、在庫品目や調理の手間が増えてゆく。多様化する食事メニューの検討、棚卸や発注を含む在庫管理業務に、管理栄養士の時間と人手がかけられてきた。
一方、一度配膳されたONSは未開封でも再利用はできず、中身を出して分別廃棄するため、在庫の無駄と廃棄の手間が生じる。実際、栄養管理上必要と判断・追加されたONSのうち、全体の1-2割程度は廃棄されているのが現状だ。
「最近は栄養療法が着目され、看護師たちが喫食率のチェックや患者との会話の中で、ONSの受け入れが難しそうな患者をピックアップしてくれます。それを栄養課でも情報共有し、ONSの変更・中止、食事の工夫で対応など、私たち管理栄養士が判断しています。栄養課がコントロールセンターになることで、無駄が生じないよう努めているのです」と栄養課課長の顔をのぞかせる原先生。
在宅患者の栄養指導を外来で行う原先生の視点は、昨今の高齢者世帯や独居高齢者の生活環境にも向けられる。高齢患者・家族に丁寧な説明を心がけているものの、それが必ずしも「できる」「続けられる」とは限らない。原先生の栄養指導のポイントを紹介する。
同院で最近エネルギーアップの手段として積極的に活用しているのが脂質だ。脂質は1グラム当たりのエネルギー量が炭水化物・タンパク質（４kcal/g）に比べ倍以上(9kcal/g)で、中でもMCT(中鎖脂肪酸)は消化吸収に優れ、効率的にエネルギーになる成分として以前より知られている。その100％のMCTオイルの活用が進んでいる。ほぼ無味・無臭のため、従来の食事に混ぜたりかけたりするだけで、手間をかけずにエネルギーアップができる。負担の少ないシンプルな方法で、基礎疾患との兼ね合いや本人の状態を見極めながら、ほとんどの症例に継続して使用できる汎用性があるのがメリットだという。
「当院のような急性期の病院でMCTオイルを導入し、その後転院先や在宅でもコンプライアスを保てることが明らかになれば、その波及効果も大きいでしょう。算定要件を満たせば、栄養情報提供書に関する加算も請求できます。病院・施設・在宅を問わず食事への活用が広がり、食事としての楽しさや美味しさを大切にした、地域全体の栄養管理の質の向上にもつながっていくと思います。その可能性をさらに探っていくのが、今後の課題です」と力を込める原先生。
低栄養―サルコペニア（筋力・筋肉量の低下）―活動量の低下―食欲減退―低栄養という悪循環を断ち切るため、MCTオイルはエネルギーアップとともに食欲増進にも働きかけることが、栄養治療という視点からも重視されていることがうかがえる。
あなたの施設では、MCTオイルをどう活用していきますか？
（武蔵野赤十字病院栄養課での実践例）
栄養指導では、MCTオイルをヨーグルトや汁物、粥に混ぜたり、炒め物に最後にかけるなど、様々な使い方をオススメしています。味や匂いもないので使いやすいと、患者さんから感想が聞かれます。食事量を増やさずにエネルギーアップが出来ることや、取り扱い店舗が増えており患者さんが手に入れやすいことも生活に取り入れやすいポイントだと思います。
MCTオイルはクセがないので、様々な料理に使いやすいですね。また、主にお粥に混ぜて使用していますが、献立作成や厨房での工程に負担が少なく、作業効率を考えた時にもメリットが多いです。
限られた材料、マンパワーの中でやりくりしている食事サービス。提供する栄養士・管理栄養士達にとって、ONSに比べ1食当たりのコストが安く、エネルギーアップにかける調理時間や在庫管理時間を短縮できるMCTオイルの導入は、良質な食材の購入や新たな献立展開、栄養指導充実といった本来の職務に注力できる可能性が生まれます。
食事サービス部門はコストダウンに眼が行きがちになります。しかしコストダウンは、行き過ぎると働く人のモチベーションの低下をもたらすことにもなりかねません。一方、患者のエネルギーアップへの効果は、栄養に関わるスタッフのモチベーションアップももたらします。業務改善の視点からも、直接・間接コスト及び業務の負担の軽減は、病院や施設の質の向上につながると思われます。
田中 智恵子 先生 （看護師・医療経営コンサルタント）
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出典 メディバンクス株式会社 ナースマガジン2020号外
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